| [ 索引號 ] | 1150023132774823X9/2021-00191 | [ 發(fā)文字號 ] | |
| [ 主題分類 ] | 衛(wèi)生 | [ 體裁分類 ] | 其他 |
| [ 發(fā)布機(jī)構(gòu) ] | 墊江縣衛(wèi)生健康委 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2021-04-09 | [ 發(fā)布日期 ] | 2021-04-09 |
肺結(jié)核患者健康管理服務(wù)規(guī)范
一、服務(wù)對象
轄區(qū)內(nèi)確診的常住肺結(jié)核患者,。
二,、服務(wù)內(nèi)容
（一）篩查及推介轉(zhuǎn)診
對轄區(qū)內(nèi)前來就診的居民或患者，如發(fā)現(xiàn)有慢性咳嗽,、咳痰≥2周，咯血,、血痰,，或發(fā)熱、盜汗,、胸痛或不明原因消瘦等肺結(jié)核可疑癥狀者,，在鑒別診斷的基礎(chǔ)上，填寫“雙向轉(zhuǎn)診單”,。推薦其到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核病檢查,。1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，了解是否前去就診,，督促其及時(shí)就醫(yī),。
（二）第一次入戶隨訪
鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室,、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）接到上級專業(yè)機(jī)構(gòu)管理肺結(jié)核患者的通知單后,，要在72小時(shí)內(nèi)訪視患者,，具體內(nèi)容如下：
（1）確定督導(dǎo)人員，督導(dǎo)人員優(yōu)先為醫(yī)務(wù)人員,，也可為患者家屬,。若選擇家屬，則必須對家屬進(jìn)行培訓(xùn),。同時(shí)與患者確定服藥地點(diǎn)和服藥時(shí)間,。按照化療方案，告知督導(dǎo)人員患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”的填寫方法,、取藥的時(shí)間和地點(diǎn),，提醒患者按時(shí)取藥和復(fù)診。
（2）對患者的居住環(huán)境進(jìn)行評估,，告訴患者及家屬做好防護(hù)工作,，防止傳染。
（3）對患者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣傳教育,。
（4）告訴患者出現(xiàn)病情加重,、嚴(yán)重不良反應(yīng)、并發(fā)癥等異常情況時(shí),，要及時(shí)就診,。
若72小時(shí)內(nèi)2次訪視均未見到患者，則將訪視結(jié)果向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告,。
（三）督導(dǎo)服藥和隨訪管理
1.督導(dǎo)服藥
（1）醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)：患者服藥日,，醫(yī)務(wù)人員對患者進(jìn)行直接面視下督導(dǎo)服藥。
（2）家庭成員督導(dǎo)：患者每次服藥要在家屬的面視下進(jìn)行,。
2.隨訪評估
對于由醫(yī)務(wù)人員督導(dǎo)的患者,，醫(yī)務(wù)人員至少每月記錄1次對患者的隨訪評估結(jié)果；對于由家庭成員督導(dǎo)的患者,，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要在患者的強(qiáng)化期或注射期內(nèi)每10天隨訪1次,，繼續(xù)期或非注射期內(nèi)每1個(gè)月隨訪1次。
（1）評估是否存在危急情況,，如有則緊急轉(zhuǎn)診,，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。
（2）對無需緊急轉(zhuǎn)診的,，了解患者服藥情況（包括服藥是否規(guī)律,，是否有不良反應(yīng)），詢問上次隨訪至此次隨訪期間的癥狀,。詢問其他疾病狀況,、用藥史和生活方式。
3.分類干預(yù)
（1）對于能夠按時(shí)服藥，無不良反應(yīng)的患者,，則繼續(xù)督導(dǎo)服藥,，并預(yù)約下一次隨訪時(shí)間。
（2）患者未按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)囑服藥,，要查明原因,。若是不良反應(yīng)引起的，則轉(zhuǎn)診,；若其他原因,，則要對患者強(qiáng)化健康教育。若患者漏服藥次數(shù)超過1周及以上,，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行報(bào)告,。
（3）對出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)、并發(fā)癥或合并癥的患者,，要立即轉(zhuǎn)診,，2周內(nèi)隨訪。
（4）提醒并督促患者按時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)診,。
（四）結(jié)案評估
當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后,，要對其進(jìn)行結(jié)案評估，包括：記錄患者停止治療的時(shí)間及原因,；對其全程服藥管理情況進(jìn)行評估,；收集和上報(bào)患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”或“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。同時(shí)將患者轉(zhuǎn)診至結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行治療轉(zhuǎn)歸評估,，2周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪,，了解是否前去就診及確診結(jié)果。
三,、服務(wù)流程
??
圖1肺結(jié)核患者篩查與推介轉(zhuǎn)診流程圖
??
圖2肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪流程圖
圖3肺結(jié)核患者督導(dǎo)服藥與隨訪管理流程圖
四,、服務(wù)要求
（一）在農(nóng)村地區(qū)，主要由村醫(yī)開展肺結(jié)核患者的健康管理服務(wù),。
（二）肺結(jié)核患者健康管理醫(yī)務(wù)人員需接受上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo),。
（三）患者服藥后，督導(dǎo)人員按上級專業(yè)機(jī)構(gòu)的要求,，在患者服完藥后在“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中記錄服藥情況?；颊咄瓿莎煶毯?/span>,要將“肺結(jié)核患者治療記錄卡”/“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”交上級專業(yè)機(jī)構(gòu)留存,。
（四）提供服務(wù)后及時(shí)將相關(guān)信息記入“肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表”，每月記入1次,，存入患者的健康檔案,并將該信息與上級專業(yè)機(jī)構(gòu)共享,。
（五）管理期間如發(fā)現(xiàn)患者從本轄區(qū)居住地遷出，要及時(shí)向上級專業(yè)機(jī)構(gòu)報(bào)告。
五,、工作指標(biāo)
（一）肺結(jié)核患者管理率=已管理的肺結(jié)核患者人數(shù)/轄區(qū)同期內(nèi)經(jīng)上級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診并通知基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%,。
（二）肺結(jié)核患者規(guī)則服藥率=按照要求規(guī)則服藥的肺結(jié)核患者人數(shù)/同期轄區(qū)內(nèi)已完成治療的肺結(jié)核患者人數(shù)×100%。
規(guī)則服藥：在整個(gè)療程中,，患者在規(guī)定的服藥時(shí)間實(shí)際服藥次數(shù)占應(yīng)服藥次數(shù)的90%以上,。
六、附件
1.肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表
2.肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表
附件1
肺結(jié)核患者第一次入戶隨訪記錄表
姓 名：???????????????????????????????? 編號□□□-□□□□□
|
隨訪時(shí)間 |
年 ????月???? 日 | ||
|
隨訪方式 |
1門診 ????2.家庭 ???????????????????????????? □ | ||
|
患者類型 |
1初治 ????2復(fù)治 ??????????????????????????????□ | ||
|
痰菌情況 |
1陽性 ????2陰性 ????3未查痰 ??????????????????□ | ||
|
耐藥情況 |
1耐藥 ????2非耐藥 ??3未檢測 ??????????????????□ | ||
|
癥狀及體征： 0沒有癥狀1咳嗽咳痰 2低熱盜汗3咯血或血痰 4胸痛消瘦5惡心納差 6頭痛失眠7視物模糊 8皮膚瘙癢,、皮疹 9耳鳴,、聽力下降 |
□/□/□/□/□/□/□ | ||
|
其他： | |||
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用 藥 |
化療方案 |
| |
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用 ?? 法 |
1每日 ????2間歇 ??????????????????????????????□ | ||
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藥品劑型 |
1固定劑量復(fù)合制劑 ??□??????2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥 ????????□??????4注射劑 ???????? □ | ||
|
督導(dǎo)人員選擇 |
1醫(yī)生 ????2家屬 ????3自服藥 ??4其他 ?????? □ | ||
|
家庭居住環(huán)境評估 |
單獨(dú)的居室 |
1有 ????2無 ?????????????????????????????????? □ | |
|
通風(fēng)情況 |
1良好 ????2一般 ??3差 ????????????????????????□ | ||
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生活方式評估 |
吸 ????煙 |
/支/天 | |
|
飲 ????酒 |
/兩/天 | ||
|
健 康 教 育及培訓(xùn) |
取藥地點(diǎn)、時(shí)間 |
地點(diǎn): ?????????????? 時(shí)間: ??????年 ??????月??????日 | |
|
服藥記錄卡的填寫 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
服藥方法及藥品存放 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
肺結(jié)核治療療程 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
不規(guī)律服藥危害 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
服藥后不良反應(yīng)及處理 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
治療期間復(fù)診查痰 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
外出期間如何堅(jiān)持服藥 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
生活習(xí)慣及注意事項(xiàng) |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
密切接觸者檢查 |
1掌握 ????2未掌握 ????????????????????????????□ | ||
|
下次隨訪時(shí)間 |
年 ??????月??????日 | ||
|
評估醫(yī)生簽名 |
| ||
填表說明：
1．本表為醫(yī)生在首次入戶訪視結(jié)核病患者時(shí)填寫,。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”。
2．患者類型,、痰菌,、耐藥情況和用藥的信息,，均在患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”中獲得。
3.督導(dǎo)人員選擇：根據(jù)患者的情況,，與其協(xié)商確定督導(dǎo)人員,。
4.家庭居住環(huán)境評估：入戶后，了解患者的居所情況并記錄,。
5.生活方式評估：在詢問患者生活方式時(shí),，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo),。
吸煙 斜線前填寫目前吸煙量,，不吸煙填“0”,，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”
飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”,。（啤酒/10=白酒量，紅酒/4=白酒量,，黃酒/5=白酒量）,。
6．健康教育及培訓(xùn)的主要內(nèi)容
（1）肺結(jié)核治療療程
只要配合醫(yī)生、遵從醫(yī)囑,，嚴(yán)格堅(jiān)持規(guī)律服藥,，絕大多數(shù)肺結(jié)核是可以徹底治愈的,。服用抗結(jié)核藥物1個(gè)月以后,，傳染性一般就會消失。一般情況下,，初治肺結(jié)核患者的治療療程為6個(gè)月,，復(fù)治肺結(jié)核患者為8個(gè)月，耐多藥肺結(jié)核患者24個(gè)月,。
（2）不規(guī)律服藥危害
如果不遵從醫(yī)囑,，不按時(shí)服藥，不完成全療程治療,，就會導(dǎo)致初次治療失敗,，嚴(yán)重者會發(fā)展為耐多藥結(jié)核病。治療療程明顯延長,，治愈率也會大大降低,，甚至終生不愈。治療費(fèi)用也會大幅度增加,。如果傳染給其他人,，被傳染者一旦發(fā)病也是耐藥結(jié)核病。
（3）服藥方法及藥品存放
抗結(jié)核藥物宜采用空腹頓服的服藥方式,，一日的藥量要在同一時(shí)間一次服用,。應(yīng)放在陰涼干燥、孩子接觸不到的地方,。夏天宜放在冰箱的冷藏室,。
（4）服藥后不良反應(yīng)及處理
常見的不良反應(yīng)有：胃腸道不舒服、惡心,、皮膚瘙癢,、關(guān)節(jié)痛、手腳麻木等,，嚴(yán)重者可能會嘔吐,、視物不清、皮疹,、聽力下降等,；當(dāng)出現(xiàn)上述任何情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)和醫(yī)生聯(lián)系,，不要自行停藥或更改治療方案,。服用利福平后出現(xiàn)尿液變紅、紅色眼淚現(xiàn)象為正?，F(xiàn)象,，不必?fù)?dān)心。為及時(shí)發(fā)現(xiàn)并干預(yù)不良反應(yīng),，每月應(yīng)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行血常規(guī),、肝腎功能復(fù)查。
（5）治療期間復(fù)診查痰
查痰的目的是讓醫(yī)生及時(shí)了解患者的治療狀況,、是否有效,，是否需要調(diào)整治療方案。初治肺結(jié)核患者應(yīng)在治療滿2,、5,、6月時(shí)、復(fù)治肺結(jié)核患者在治療滿2,、5,、8月時(shí)、耐多藥肺結(jié)核患者注射期每個(gè)月,、非注射期每兩個(gè)月均需復(fù)查痰涂片和培養(yǎng),。正確的留痰方法是：深呼吸2-3次，用力從肺部深處咳出痰液,將咳出的痰液留置在痰盒中,，并擰緊痰盒蓋,。復(fù)查的肺結(jié)核患者應(yīng)收集兩個(gè)痰標(biāo)本（夜間痰、清晨痰）,。夜間痰：送痰前一日,，患者晚間咳出的痰液；清晨痰：患者晨起立即用清水漱口后,，留存咳出的第2口,、第3口痰液。如果患者在留痰前吃過東西,，則應(yīng)先用清水漱口,，再留存咳出的第2口、第3口痰液,；裝有義齒的患者在留取痰標(biāo)本前應(yīng)先將義齒取出,。唾液或口水為不合格標(biāo)本。
（6）外出期間如何堅(jiān)持服藥
如果患者需要短時(shí)間的外出,，應(yīng)告知醫(yī)生，并帶夠足量的藥品繼續(xù)按時(shí)服藥,，同時(shí)要注意將藥品低溫,、避光保存,；如果改變居住地，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生,，以便能夠延續(xù)治療,。
（7）生活習(xí)慣及注意事項(xiàng)
患者應(yīng)注意保持良好的衛(wèi)生習(xí)慣。避免將疾病傳染他人,，最好住在單獨(dú)的光線充足的房間，經(jīng)常開窗通風(fēng),。不能隨地吐痰,，也不要下咽,，應(yīng)把痰吐在紙中包好后焚燒,，或吐在有消毒液的痰盂中；不要對著他人大聲說話,、咳嗽或打噴嚏,；傳染期內(nèi)應(yīng)盡量少去公共場所,，如需外出應(yīng)佩戴口罩,。
吸煙會加重咳嗽、咳痰,、咯血等癥狀,，大量咯血可危及生命。另抗結(jié)核藥物大部分經(jīng)肝臟代謝,，并且對肝臟有不同程度的損害,，飲酒會加重對肝臟的損害，降低藥物療效,，因此在治療期間應(yīng)嚴(yán)格戒煙,、禁酒。要注意休息,，避免重體力活動(dòng),，加強(qiáng)營養(yǎng)，多吃奶類,、蛋類,、瘦肉等高蛋白食物，還應(yīng)多吃綠葉蔬菜,、水果以及雜糧等富含維生素和無機(jī)鹽的食品,，避免吃過于刺激的食物,。
（8）密切接觸者檢查
建議患者的家人、同班,、同宿舍同學(xué),、同辦公室同事或經(jīng)常接觸的好友等密切接觸者，及時(shí)到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)核菌感染和肺結(jié)核篩查,。
7.下次隨訪時(shí)間：確定下次隨訪日期，并告知患者,。
8.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢,，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。
附件2
肺結(jié)核患者隨訪服務(wù)記錄表
姓 名：?????????????????????????????????????? 編號 □□□-□□□□□
|
隨訪時(shí)間 |
年 ?? 月????日 |
年 ?? 月????日 |
年 ?? 月????日 |
年 ?? 月????日 | |
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治療月序 |
第 ??月 |
第 ??月 |
第 ??月 |
第 ??月 | |
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督導(dǎo)人員 |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ |
1醫(yī)生 ????2家屬 3自服藥 ??4其他 □ | |
|
隨訪方式 |
1門診2家庭3電話 □ |
1門診2家庭3電話 □ |
1門診2家庭3電話 □ |
1門診2家庭3電話 □ | |
|
癥狀及體征： ?? 0沒有癥狀 1咳嗽咳痰 2低熱盜汗 3咯血或血痰 4胸痛消瘦 5惡心納差 6關(guān)節(jié)疼痛 7頭痛失眠 8視物模糊 9皮膚瘙癢,、皮疹 10耳鳴,、聽力下降 |
□/□/□/□/□/□/□ |
□/□/□/□/□/□/□ |
□/□/□/□/□/□/□ |
□/□/□/□/□/□/□ | |
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其他 |
其他 |
其他 |
其他 | ||
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生活方式指導(dǎo) |
吸煙 |
/支/天 |
/支/天 |
/支/天 |
/支/天 |
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飲酒 |
/兩/天 |
/兩/天 |
/兩/天 |
/兩/天 | |
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用藥 |
化療方案 |
|
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用 ?? 法 |
1每日2間歇 ???? □ |
1每日2間歇 ????□ |
1每日2間歇 ?? □ |
1每日 ??2間歇 ??□ | |
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藥品劑型 |
1固定劑量復(fù)合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ |
1固定劑量復(fù)合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ |
1固定劑量復(fù)合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ |
1固定劑量復(fù)合制劑□ 2散裝藥 ???????? □ 3板式組合藥□ 4注射劑□ | |
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漏服藥 次數(shù) |
次 |
次 |
次 |
次 | |
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藥物不良反應(yīng) |
1無 ??????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ |
1無 ????????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ | |
|
并發(fā)癥或合并癥 |
1無 ??????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ |
1無 ????????????□ 2有____________ |
1無 ?????????? □ 2有____________ | |
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轉(zhuǎn) 診 |
科 別 |
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原 因 |
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2周內(nèi)隨訪,，隨訪結(jié)果 |
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處理意見 |
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下次隨訪時(shí)間 |
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隨訪醫(yī)生簽名 |
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停止治療及原因 |
1出現(xiàn)停止治療時(shí)間 ??????年????????月???? 日 2停止治療原因：完成療程□ ??死亡□????丟失□?? 轉(zhuǎn)入耐多藥治療□ | ||||
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全程管理情況 |
應(yīng)訪視患者_____次,，實(shí)際訪視____次,； 患者在療程中,，應(yīng)服藥____次,，實(shí)際服藥___次,，服藥率___% | ||||
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評估醫(yī)生簽名： | |||||
填表說明：
1.本表為結(jié)核病患者在接受隨訪服務(wù)時(shí)由醫(yī)生填寫,。同時(shí)查看患者的“肺結(jié)核患者治療記錄卡”,、耐多藥患者查看“耐多藥肺結(jié)核患者服藥卡”,。
2.生活方式指導(dǎo)：在詢問患者生活方式時(shí),，同時(shí)對患者進(jìn)行生活方式指導(dǎo)，與患者共同制定下次隨訪目標(biāo),。
吸煙：斜線前填寫目前吸煙量,，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“**支／天”斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標(biāo)吸煙量“**支／天”
飲酒情況：“從不飲酒者”不必填寫其他有關(guān)飲酒情況項(xiàng)目,?！叭诊嬀屏俊睉?yīng)折合相當(dāng)于白酒“××兩”。（啤酒/10=白酒量,，紅酒/4=白酒量,，黃酒/5=白酒量）。
3.漏服藥次數(shù)：上次隨訪至本次隨訪期間漏服藥次數(shù),。
4.藥物不良反應(yīng)：如果患者服用抗結(jié)核有明顯的藥物不良反應(yīng),，具體描述何種不良反應(yīng)或癥狀。
5.合并癥/并發(fā)癥：如果患者出現(xiàn)了合并癥或并發(fā)癥,，則具體記錄,。
6.轉(zhuǎn)診：如果轉(zhuǎn)診要寫明轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)及科室類別，如××市人民醫(yī)院結(jié)核科,，并在原因一欄寫明轉(zhuǎn)診原因,。
7.2周內(nèi)隨訪,，隨訪結(jié)果：轉(zhuǎn)診2周后，對患者進(jìn)行隨訪,，并記錄隨訪結(jié)果,。
8.處理：根據(jù)患者服藥情況，對患者督導(dǎo)服藥進(jìn)行分類干預(yù),。
9.下次隨訪日期：根據(jù)患者此次隨訪分類,，確定下次隨訪日期，并告知患者,。
10.評估醫(yī)生簽名：隨訪完畢,，核查無誤后隨訪醫(yī)生簽署其姓名。
11.全程服藥管理情況：肺結(jié)核患者治療結(jié)案時(shí)填寫,。
