墊江縣醫(yī)療保障局2024年法治政府建設年度報告
大中小2024年,，縣醫(yī)保局始終堅持以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導,，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中、三中全會精神,，深入學習貫徹習近平總書記視察重慶重要講話重要指示精神,，牢固樹立法治意識，以法治能力提升為抓手,，扎實推進法治政府建設各項工作，現(xiàn)將法治政府建設推進情況報告如下：
一,、工作開展情況
（一）堅持政治統(tǒng)領，夯實思想根基,。深學篤行習近平法治思想，把黨的集中統(tǒng)一領導貫穿于全面依法行政全過程,，切實推動醫(yī)保工作的制度化,、法治化,。一是帶頭示范學。以黨組理論學習中心組,、黨支部“三會一課”、主題黨日、職工大會為載體,，采取集中學習和個人自學相結合、線上學習和線下學習相結合的方式,，學深悟透習近平法治思想。全年召開黨組理論學習中心組專題學習12次,，支部主題黨日活動及黨員大會12次,、支委會12次。二是集中培訓學,。常態(tài)化開展醫(yī)保服務能力提升小課堂，將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》等內容納入培訓范圍,，不斷提升干部職工法治水平和業(yè)務能力,，累計開展9期培訓。同時,，邀請市級專家開展基金監(jiān)管執(zhí)法培訓1次,。三是立足本職學。印發(fā)《行政執(zhí)法人員培訓學習制度》,，依托法治教育網(wǎng),，組織30名執(zhí)法人員開展線上全員培訓,，通過率100%。同時,，組織全體職工參加全市2024年度普法考試,，通過率100%,。
（二）強化宣傳引導，營造法治氛圍,。以2024年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月為契機,，全面開展普法宣傳。一是集中學法,。召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管暨打擊“欺詐騙保”專項整治工作大會,，將醫(yī)保政策法規(guī)解讀納入會議內容,；開展以案促改以案促治警示教育，曝光一批違規(guī)違約案件,，切實提升定點醫(yī)藥機構從業(yè)人員法治素養(yǎng)和能力,。二是現(xiàn)場普法。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管暨居民醫(yī)保參保集中宣傳活動，進一步營造全社會關注并自覺維護醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊Ｍ瑫r,，以定點醫(yī)藥機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村衛(wèi)生室為主要宣傳場所,，在醫(yī)院門診大廳、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所,、村（社區(qū)）服務中心等場所醒目位置張貼宣傳海報,，播放宣傳標語和視頻，積極營造基金監(jiān)管濃厚氛圍,。累計發(fā)放宣傳折頁2萬余份，引導各類醫(yī)藥機構播放宣傳標語或宣傳視頻共500多家次,。三是以案釋法,。依托政府門戶網(wǎng)站,、微信、QQ等渠道主動宣傳醫(yī)保政策法規(guī),。曝光違規(guī)違約典型案例88例。開發(fā)微信小程序,，組織全民參與醫(yī)保政策法規(guī)知識競答活動,，累計瀏覽量達32000余次,，參與答題14000余人次。
（三）聚焦重點任務,，壓實工作責任。牢固樹立法定職責必須為,、法無授權不可為理念，認真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管、經(jīng)辦服務等重要職能,，做到政府職權法授、程序法定,、行為法限、責任法究,。一是深化“放管服”,，提升行政執(zhí)法質效。積極推進“放管服”改革,，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務流程，提高服務效能,。全面落實重慶市醫(yī)保經(jīng)辦政務服務33項事項清單，持續(xù)推進“1+26+N”的縣,、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)保經(jīng)辦模式,，在256個村（社區(qū)）醫(yī)保服務站基礎上,，縣域內新增10個醫(yī)保服務站，著力打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”,。二是持續(xù)優(yōu)化法治化營商環(huán)境,。印發(fā)《行政執(zhí)法內部監(jiān)管制度》等制度,，嚴格落實行政執(zhí)法公示制度,、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，確保行政執(zhí)法行為合法,、規(guī)范,、透明。配備執(zhí)法記錄儀,、錄音筆等設備,，對行政執(zhí)法活動進行全過程記錄并歸檔。同時,，聘請常年法律顧問,，對重大復雜問題進行法制審核，確保執(zhí)法決定的合法性和合理性,。在執(zhí)法過程中,，注重保障參保群眾的合法權益，嚴厲打擊欺詐騙保行為,，維護醫(yī)?；鸢踩Ｍ瑫r,，嚴格落實行政機關負責人出庭應訴制度,，出庭應訴9場次，推進行政機關負責人出庭應訴常態(tài)化,。三強化練兵比武,，提升執(zhí)法水平。以“人人參與明制度,，安全規(guī)范用基金”為主題,，在全縣開展基金監(jiān)管練兵比武。同時,，組隊參加全市基金監(jiān)管練兵比武賽,，獲渝東北片區(qū)團體第一名，全市決賽團體三等獎,。四是推進信用評價分級管理,。承接全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設試點，逐步建立定點醫(yī)藥機構,、醫(yī)藥企業(yè),、人員信用分級分類管理,，將評價結果與稽核頻次、基金總額分配掛鉤,。評選公示信用A級機構274家,、B級機構223家、C級機構1家,、D級機構3家,，暫停C級機構和D級機構醫(yī)保網(wǎng)絡結算4家,，引導醫(yī)藥機構加強管理,、規(guī)范服務,。五是強化基金監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢,?？缧袠I(yè)推動醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合,，強化對藥品耗材進銷存數(shù)據(jù)、全量數(shù)據(jù)上傳監(jiān)測,，事前觸發(fā)分析疑點數(shù)據(jù)90余萬條，有效解決藥品串換難題,。組建醫(yī)學,、藥學,、信息等專業(yè)專職“費審團隊”,，用好醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管板塊，結合相關法律法規(guī)和監(jiān)管實踐中陸續(xù)更新的問題清單,，實現(xiàn)縣域內定點醫(yī)療機構審核全覆蓋,、疑點數(shù)據(jù)全排查、住院患者費用全審核,，全年累計審核21.75萬人次，檢出疑點數(shù)據(jù)14.03萬條,，扣款3.3萬人次,，拒付醫(yī)保基金359.99萬元,。綜合運用日常監(jiān)管,、專項治理、飛行檢查等方式,，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢,。2024年，累計實地核查定點醫(yī)藥機構833家次,，處理503家次，追回醫(yī)?；?/span>1233.3萬元,，追回違約金（含行政罰款）634.4萬元。
二,、存在的問題
（一）法治宣傳方式不夠豐富。法治建設宣傳渠道和形式比較單一,，在滿足廣大人民群眾對醫(yī)保法律法規(guī)知識的需求和期盼上還有差距,。
（二）數(shù)字化監(jiān)管體系還沒有完全建立。現(xiàn)階段基金監(jiān)管仍以人工方式排查疑點數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)前置審核為主,，但線上疑點數(shù)據(jù)預警與線下實地稽核銜接還有差距，導致掛床住院,、空床住院等情況仍有發(fā)生,。
（三）基金監(jiān)管隊伍建設還有差距。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新平臺,、新技術的廣泛應用,，醫(yī)藥機構虛增費用、過度醫(yī)療,、串換項目等違規(guī)違約行為更具復雜性和隱蔽性,，這就要求監(jiān)管人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力。
三,、下一步打算
（一）壓緊壓實工作責任,。進一步落實黨政主要負責人履行推進法治政府建設第一責任人責任。充分發(fā)揮局黨組在推進法治政府建設中的領導作用,，加強政策法規(guī)培訓,，嚴格依法依規(guī)決策,，著力推動醫(yī)保工作法治化。
（二）健全數(shù)字化監(jiān)管體系,。在依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)跨行業(yè)推動醫(yī)療,、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合，強化對藥品耗材進銷存數(shù)據(jù),、全量數(shù)據(jù)上傳前置監(jiān)測基礎上,，探索引入“人臉識別”系統(tǒng)、“查房終端”程序,，實現(xiàn)就診患者適時遠程監(jiān)控,，有效防止空床住院、掛床住院,、冒名就診等違規(guī)違約行為發(fā)生,。
（三）加強執(zhí)法隊伍建設。持續(xù)開展醫(yī)保服務能力提升小課堂,，圍繞《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)開展集中培訓,。同時，通過邀請專家授課,、典型案例分析等方式,，不斷提高執(zhí)法人員的業(yè)務水平和執(zhí)法能力。
