墊江縣醫(yī)療保障局2024年法治政府建設(shè)年度報告
大中小2024年，縣醫(yī)保局始終堅持以習(xí)近平新時代中國特色社會主義思想為指導(dǎo),，全面貫徹黨的二十大和二十屆二中,、三中全會精神，深入學(xué)習(xí)貫徹習(xí)近平總書記視察重慶重要講話重要指示精神,，牢固樹立法治意識,，以法治能力提升為抓手，扎實推進(jìn)法治政府建設(shè)各項工作,，現(xiàn)將法治政府建設(shè)推進(jìn)情況報告如下：
一,、工作開展情況
（一）堅持政治統(tǒng)領(lǐng)，夯實思想根基,。深學(xué)篤行習(xí)近平法治思想,，把黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)貫穿于全面依法行政全過程，切實推動醫(yī)保工作的制度化,、法治化,。一是帶頭示范學(xué)。以黨組理論學(xué)習(xí)中心組,、黨支部“三會一課”,、主題黨日、職工大會為載體,，采取集中學(xué)習(xí)和個人自學(xué)相結(jié)合,、線上學(xué)習(xí)和線下學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，學(xué)深悟透習(xí)近平法治思想,。全年召開黨組理論學(xué)習(xí)中心組專題學(xué)習(xí)12次,，支部主題黨日活動及黨員大會12次,、支委會12次。二是集中培訓(xùn)學(xué),。常態(tài)化開展醫(yī)保服務(wù)能力提升小課堂,，將《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《社會保險經(jīng)辦條例》等內(nèi)容納入培訓(xùn)范圍，不斷提升干部職工法治水平和業(yè)務(wù)能力,，累計開展9期培訓(xùn),。同時，邀請市級專家開展基金監(jiān)管執(zhí)法培訓(xùn)1次,。三是立足本職學(xué),。印發(fā)《行政執(zhí)法人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)制度》，依托法治教育網(wǎng),，組織30名執(zhí)法人員開展線上全員培訓(xùn),，通過率100%。同時,，組織全體職工參加全市2024年度普法考試,，通過率100%。
（二）強化宣傳引導(dǎo),，營造法治氛圍,。以2024年醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月為契機,，全面開展普法宣傳,。一是集中學(xué)法。召開醫(yī)?；鸨O(jiān)管暨打擊“欺詐騙保”專項整治工作大會,，將醫(yī)保政策法規(guī)解讀納入會議內(nèi)容；開展以案促改以案促治警示教育,，曝光一批違規(guī)違約案件,，切實提升定點醫(yī)藥機構(gòu)從業(yè)人員法治素養(yǎng)和能力。二是現(xiàn)場普法,。開展醫(yī)?；鸨O(jiān)管暨居民醫(yī)保參保集中宣傳活動，進(jìn)一步營造全社會關(guān)注并自覺維護(hù)醫(yī)?；鸢踩牧己梅諊?。同時，以定點醫(yī)藥機構(gòu),、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）,、村衛(wèi)生室為主要宣傳場所，在醫(yī)院門診大廳,、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社保所,、村（社區(qū)）服務(wù)中心等場所醒目位置張貼宣傳海報,，播放宣傳標(biāo)語和視頻，積極營造基金監(jiān)管濃厚氛圍,。累計發(fā)放宣傳折頁2萬余份,，引導(dǎo)各類醫(yī)藥機構(gòu)播放宣傳標(biāo)語或宣傳視頻共500多家次。三是以案釋法,。依托政府門戶網(wǎng)站,、微信、QQ等渠道主動宣傳醫(yī)保政策法規(guī),。曝光違規(guī)違約典型案例88例,。開發(fā)微信小程序，組織全民參與醫(yī)保政策法規(guī)知識競答活動,，累計瀏覽量達(dá)32000余次,，參與答題14000余人次。
（三）聚焦重點任務(wù),，壓實工作責(zé)任,。牢固樹立法定職責(zé)必須為、法無授權(quán)不可為理念,，認(rèn)真履行醫(yī)?；鸨O(jiān)管、經(jīng)辦服務(wù)等重要職能,，做到政府職權(quán)法授、程序法定,、行為法限,、責(zé)任法究。一是深化“放管服”,，提升行政執(zhí)法質(zhì)效,。積極推進(jìn)“放管服”改革，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)流程,，提高服務(wù)效能,。全面落實重慶市醫(yī)保經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)33項事項清單，持續(xù)推進(jìn)“1+26+N”的縣,、鄉(xiāng),、村三級醫(yī)保經(jīng)辦模式，在256個村（社區(qū)）醫(yī)保服務(wù)站基礎(chǔ)上,，縣域內(nèi)新增10個醫(yī)保服務(wù)站,，著力打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。二是持續(xù)優(yōu)化法治化營商環(huán)境,。印發(fā)《行政執(zhí)法內(nèi)部監(jiān)管制度》等制度,，嚴(yán)格落實行政執(zhí)法公示制度,、執(zhí)法全過程記錄制度和重大執(zhí)法決定法制審核制度，確保行政執(zhí)法行為合法,、規(guī)范,、透明。配備執(zhí)法記錄儀,、錄音筆等設(shè)備,，對行政執(zhí)法活動進(jìn)行全過程記錄并歸檔。同時,，聘請常年法律顧問,，對重大復(fù)雜問題進(jìn)行法制審核，確保執(zhí)法決定的合法性和合理性,。在執(zhí)法過程中,，注重保障參保群眾的合法權(quán)益，嚴(yán)厲打擊欺詐騙保行為,，維護(hù)醫(yī)?；鸢踩Ｍ瑫r,，嚴(yán)格落實行政機關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴制度,，出庭應(yīng)訴9場次，推進(jìn)行政機關(guān)負(fù)責(zé)人出庭應(yīng)訴常態(tài)化,。三強化練兵比武,，提升執(zhí)法水平。以“人人參與明制度,，安全規(guī)范用基金”為主題,，在全縣開展基金監(jiān)管練兵比武。同時,，組隊參加全市基金監(jiān)管練兵比武賽,，獲渝東北片區(qū)團(tuán)體第一名，全市決賽團(tuán)體三等獎,。四是推進(jìn)信用評價分級管理,。承接全市醫(yī)療保障基金監(jiān)管信用體系建設(shè)試點，逐步建立定點醫(yī)藥機構(gòu),、醫(yī)藥企業(yè),、人員信用分級分類管理，將評價結(jié)果與稽核頻次,、基金總額分配掛鉤,。評選公示信用A級機構(gòu)274家、B級機構(gòu)223家、C級機構(gòu)1家,、D級機構(gòu)3家,，暫停C級機構(gòu)和D級機構(gòu)醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)結(jié)算4家，引導(dǎo)醫(yī)藥機構(gòu)加強管理,、規(guī)范服務(wù),。五是強化基金監(jiān)管，保持高壓態(tài)勢,?？缧袠I(yè)推動醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合,，強化對藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù),、全量數(shù)據(jù)上傳監(jiān)測，事前觸發(fā)分析疑點數(shù)據(jù)90余萬條,，有效解決藥品串換難題,。組建醫(yī)學(xué)、藥學(xué),、信息等專業(yè)專職“費審團(tuán)隊”,，用好醫(yī)保信息平臺智能監(jiān)管板塊，結(jié)合相關(guān)法律法規(guī)和監(jiān)管實踐中陸續(xù)更新的問題清單,，實現(xiàn)縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)審核全覆蓋,、疑點數(shù)據(jù)全排查、住院患者費用全審核,，全年累計審核21.75萬人次,，檢出疑點數(shù)據(jù)14.03萬條，扣款3.3萬人次,，拒付醫(yī)?；?/span>359.99萬元。綜合運用日常監(jiān)管,、專項治理、飛行檢查等方式,，持續(xù)保持醫(yī)?；鸨O(jiān)管高壓態(tài)勢。2024年,，累計實地核查定點醫(yī)藥機構(gòu)833家次,，處理503家次，追回醫(yī)?；?/span>1233.3萬元,，追回違約金（含行政罰款）634.4萬元。
二、存在的問題
（一）法治宣傳方式不夠豐富,。法治建設(shè)宣傳渠道和形式比較單一,，在滿足廣大人民群眾對醫(yī)保法律法規(guī)知識的需求和期盼上還有差距。
（二）數(shù)字化監(jiān)管體系還沒有完全建立,。現(xiàn)階段基金監(jiān)管仍以人工方式排查疑點數(shù)據(jù)和數(shù)據(jù)前置審核為主,，但線上疑點數(shù)據(jù)預(yù)警與線下實地稽核銜接還有差距，導(dǎo)致掛床住院,、空床住院等情況仍有發(fā)生,。
（三）基金監(jiān)管隊伍建設(shè)還有差距。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”等新平臺,、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用,，醫(yī)藥機構(gòu)虛增費用、過度醫(yī)療,、串換項目等違規(guī)違約行為更具復(fù)雜性和隱蔽性,，這就要求監(jiān)管人員具備較高的專業(yè)素養(yǎng)和綜合能力。
三,、下一步打算
（一）壓緊壓實工作責(zé)任,。進(jìn)一步落實黨政主要負(fù)責(zé)人履行推進(jìn)法治政府建設(shè)第一責(zé)任人責(zé)任。充分發(fā)揮局黨組在推進(jìn)法治政府建設(shè)中的領(lǐng)導(dǎo)作用,，加強政策法規(guī)培訓(xùn),，嚴(yán)格依法依規(guī)決策，著力推動醫(yī)保工作法治化,。
（二）健全數(shù)字化監(jiān)管體系,。在依托醫(yī)保信息系統(tǒng)實現(xiàn)跨行業(yè)推動醫(yī)療、醫(yī)保數(shù)據(jù)融合,，強化對藥品耗材進(jìn)銷存數(shù)據(jù),、全量數(shù)據(jù)上傳前置監(jiān)測基礎(chǔ)上，探索引入“人臉識別”系統(tǒng),、“查房終端”程序,，實現(xiàn)就診患者適時遠(yuǎn)程監(jiān)控，有效防止空床住院,、掛床住院,、冒名就診等違規(guī)違約行為發(fā)生。
（三）加強執(zhí)法隊伍建設(shè),。持續(xù)開展醫(yī)保服務(wù)能力提升小課堂,，圍繞《中華人民共和國行政處罰法》《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等法律法規(guī)開展集中培訓(xùn)。同時,，通過邀請專家授課,、典型案例分析等方式，不斷提高執(zhí)法人員的業(yè)務(wù)水平和執(zhí)法能力。
