| [ 索引號 ] | 11500231MB196029X4/2021-00041 | [ 發(fā)文字號 ] | |
| [ 主題分類 ] | 衛(wèi)生,、計劃生育、婦女兒童 | [ 體裁分類 ] | 公文 |
| [ 發(fā)布機構(gòu) ] | 墊江縣醫(yī)保局 | [ 有效性 ] | |
| [ 成文日期 ] | 2021-11-18 | [ 發(fā)布日期 ] | 2021-11-18 |
關(guān)于印發(fā)《墊江縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法（試行）》的通知
各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處,，縣級各部門,，有關(guān)單位：
現(xiàn)將《墊江縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法（試行）》印發(fā)你們,，請遵照執(zhí)行,。
墊江縣醫(yī)療保障局
2021年9月27日
墊江縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員管理辦法（試行）
為進一步推進醫(yī)療保障基金監(jiān)督體制機制改革,，積極探索醫(yī)療保障基金監(jiān)督社會參與機制,，規(guī)范參保就醫(yī)和定點醫(yī)藥機構(gòu)服務(wù)行為,，確保醫(yī)療保障基金安全。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推進醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導意見》（國辦發(fā)〔2020〕20號）精神,，結(jié)合我縣實際,，制定本辦法。
第一條?本辦法中的墊江縣醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督員（以下簡稱“社會監(jiān)督員”）,，是指通過縣醫(yī)療保障局公開選聘和直接聘請,，自愿參與縣醫(yī)療保障基金監(jiān)督工作的社會各界人士,。社會監(jiān)督員是義務(wù)監(jiān)督員，與縣醫(yī)保局不存在勞務(wù)關(guān)系,，不領(lǐng)取薪酬,。
第二條?社會監(jiān)督員采取自薦和推薦相結(jié)合的辦法，從黨代表,、縣人大代表,、政協(xié)委員及相關(guān)部門工作人員和社會各界人士中產(chǎn)生。
第三條?社會監(jiān)督員的工作內(nèi)容：
（一）監(jiān)督醫(yī)保事務(wù)經(jīng)辦機構(gòu),、定點醫(yī)藥機構(gòu)及參保人使用醫(yī)療保障基金的情況,，通過指定渠道向縣醫(yī)療保障局反映欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為；
（二）宣傳醫(yī)保政策,，帶動廣大參保群眾樹立自覺維護醫(yī)?；鸢踩囊庾R；
（三）反饋醫(yī)保政策,、強化醫(yī)保管理,、提高醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量、維護參保人權(quán)益等內(nèi)容的意見,、建議,；
（四）自行開展對定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店的明察暗訪等工作，并向縣醫(yī)療保障局舉報欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為,；
第四條?社會監(jiān)督員可對欺詐騙取醫(yī)療保障基金的行為進行監(jiān)督,，主要包括：
（一）對定點醫(yī)療機構(gòu)及其工作人員的監(jiān)督
1．允許或協(xié)助患者冒名就醫(yī)、醫(yī)患勾結(jié)或隱瞞不報,；
2．通過串換藥品,、耗材、物品,、診療項目等手段,，將醫(yī)保基金支付范圍以外的醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?；
3．虛列項目、虛增費用納入醫(yī)?；鹬С?；
4．虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)、偽造醫(yī)療文書和票據(jù)等資料,，騙取醫(yī)?；穑?/span>
5．為非定點醫(yī)療機構(gòu)提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用納入醫(yī)保基金結(jié)算,；
6．為參保人員提供虛假發(fā)票,；
7．為不屬于醫(yī)療保障范圍的人員辦理醫(yī)療保障待遇；
8．冒名住院,；
9．誘導參保人住院,；
10．違反價格規(guī)定收費；
11．其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為,。
（二）對定點零售藥店,、診所及其工作人員的監(jiān)督
1．將醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝獾奈锲芳{入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
2．通過虛設(shè)項目套取基金,；
3．為非定點零售藥店提供刷卡記賬服務(wù)或?qū)⒎嵌c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用納入醫(yī)?；鸾Y(jié)算；
4．為參保人員串換藥品,、耗材,、物品等騙取醫(yī)保基金支出,；
5．為參保人員虛開發(fā)票,、提供虛假發(fā)票；
6．誘導參保人員購買化妝品,、生活用品等醫(yī)?；鹬Ц斗秶酝馕锲罚?/span>
7．其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為,。
（三）對參保人員的監(jiān)督
1．冒用,、偽造他人的醫(yī)療保障待遇憑證在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥；
2．提供偽造,、變造的票據(jù)或者有關(guān)證明材料騙取醫(yī)?；穑?/span>
3．將本人醫(yī)療保障憑證借給他人或定點醫(yī)藥機構(gòu)使用,，或者將本人的醫(yī)療保障待遇轉(zhuǎn)讓他人享受,；
4．非法使用醫(yī)療保障憑證套現(xiàn)，以及套取藥品耗材等,，倒買倒賣非法牟利,；
5．故意隱瞞第三人賠償轉(zhuǎn)讓，同時獲取第三人醫(yī)療費用賠償和醫(yī)?；鹬Ц?；
6．其他法律法規(guī)和協(xié)議禁止的行為。
（四）對醫(yī)療保障行政部門、經(jīng)辦機構(gòu)工作人員的監(jiān)督
1．收受定點醫(yī)藥機構(gòu),、參保單位,、群眾等管理服務(wù)對象禮品、禮金,、有價證券的,；
2．違規(guī)接受定點醫(yī)藥機構(gòu)、參保單位,、群眾等管理服務(wù)對象宴請的,；
3．在培訓、業(yè)務(wù)交流中收取對方勞務(wù)報酬的,；
4．違規(guī)在定點醫(yī)藥機構(gòu)投資和持有股份的,；
5．違反醫(yī)療保險規(guī)定的其他行為。
第五條?社會監(jiān)督員可以通過以下方式進行監(jiān)督：
（一）通過明察暗訪,、走訪群眾,、接受群眾投訴等方式了解情況、發(fā)現(xiàn)問題和收集意見建議,，向縣醫(yī)療保障局反饋（聯(lián)系電話：74661922）,。
（二）應邀參與縣醫(yī)療保障局組織的各類醫(yī)療保障政策法規(guī)宣傳。
第六條?社會監(jiān)督員的日常管理由縣醫(yī)療保障局負責,。縣醫(yī)療保障局應指定具體科室或部門負責與社會監(jiān)督員的日常聯(lián)系,，指定專人負責建立臺賬，收集,、記錄社會監(jiān)督員提出的意見和建議,，并負責舉報受理、案件調(diào)查和情況反饋,，組織社會監(jiān)督員開展監(jiān)督工作,。
第七條?縣醫(yī)療保障局可為社會監(jiān)督員組織下列活動：
（一）組織召開社會監(jiān)督員座談會，報告醫(yī)保工作情況,，交流經(jīng)驗,，探討研究醫(yī)療保障基金社會監(jiān)督工作，聽取社會監(jiān)督員履行社會監(jiān)督過程中收集的信息以及意見和建議,；
（二）邀請參加醫(yī)療保障知識和政策的培訓,，及時提供最新醫(yī)療保障政策法規(guī)文件等資料；
（三）根據(jù)監(jiān)督檢查工作需要,，邀請社會監(jiān)督員參加檢查,、考核和暗訪活動；
（四）邀請社會監(jiān)督員參與政策制定,，向社會監(jiān)督員征求政策意見,，參加政策座談,、政策說明會等；
（五）邀請社會監(jiān)督員參加醫(yī)保政策宣傳,、宣講,、醫(yī)保經(jīng)辦工作體驗等活動。
第八條?社會監(jiān)督員應遵守以下工作紀律：
（一）監(jiān)督活動應當在國家法律法規(guī)規(guī)定的范圍內(nèi)進行,，不得以社會監(jiān)督員身份從事與監(jiān)督無關(guān)的活動,；
（二）客觀公正開展監(jiān)督活動，不得利用社會監(jiān)督員的身份和監(jiān)督活動謀取私利,；
（三）保守工作秘密,，不得泄露監(jiān)督活動中涉及的國家秘密、商業(yè)秘密及個人隱私,，不得泄露參與監(jiān)督活動所獲知的過程性信息和未經(jīng)確定的政策,、案件信息；
（四）社會監(jiān)督員在監(jiān)督過程中應堅持回避制度,，在與被監(jiān)督對象之間有利害關(guān)系,，可能影響監(jiān)督公正實施時，應當回避,；
（五）社會監(jiān)督員在開展監(jiān)督活動中不得接受任何可能對監(jiān)督工作的客觀公正產(chǎn)生影響的財物；
（六）其他應當遵守的公序良俗和紀律規(guī)定,，在監(jiān)督過程中違反國家法律法規(guī)規(guī)定的,，按照有關(guān)法律規(guī)定處理。
第九條?社會監(jiān)督員聘任到期后,，在本人愿意,、條件符合的情形下，可予以續(xù)聘,。
第十條?社會監(jiān)督員在監(jiān)督過程中發(fā)現(xiàn)并反映的醫(yī)療保障領(lǐng)域違規(guī)線索,，符合《重慶市欺詐騙取醫(yī)療保障基金行為舉報獎勵實施細則（試行）》（渝醫(yī)保發(fā)〔2019〕51號）中的獎勵條件的，按規(guī)定給予獎勵,。
第十一條?社會監(jiān)督員在聘任期間有下列情形之一的,，終止聘用：
（一）違反第八條其中之一，情節(jié)嚴重或造成嚴重后果的,；
（二）受到行政處罰,、政務(wù)處分、黨紀處分的以及有其他嚴重不良信用記錄的,；
（三）因健康等個人原因無法勝任社會監(jiān)督員工作的,；
（四）本人提出申請要求終止聘任的；
（五）聘用期滿未續(xù)聘的,；
（六）其他原因需要終止聘任的,。
第十二條?本辦法自印發(fā)之日起施行,，由墊江縣醫(yī)療保障局負責解釋。
