《墊江縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則（征求意見稿）》解讀
大中小一、出臺(tái)的背景
2021年10月28日,，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號(hào)）,，就做好重特大疾病醫(yī)療保障工作提出明確要求,。2022年10月28日,，市政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（渝府辦發(fā)〔2022〕116號(hào)）,，融合了我市現(xiàn)行醫(yī)療救助政策和鄉(xiāng)村振興醫(yī)保幫扶政策,。為貫徹落實(shí)黨中央,、國務(wù)院決策部署,，市委,、市政府和縣委、縣政府工作要求,，按照“應(yīng)保盡保,、保障基本”，“盡力而為,、量力而行”的原則,，結(jié)合我縣實(shí)際，制定了《實(shí)施細(xì)則》,。
二,、目標(biāo)任務(wù)
聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制,，進(jìn)一步夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能,，強(qiáng)化基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障,，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障,。
?三、主要內(nèi)容
（一）關(guān)于醫(yī)療救助的保障對(duì)象,。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民,，根據(jù)救助對(duì)象類別實(shí)施分類救助。將醫(yī)療救助對(duì)象分為六類：第一類對(duì)象：特困人員,；第二類對(duì)象：低保對(duì)象,、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童,；第三類對(duì)象：返貧致貧人口,；第四類對(duì)象：在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1-6級(jí)殘疾軍人）；第五類對(duì)象：城鄉(xiāng)重度（一,、二級(jí)）殘疾人員,、因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）；第六類對(duì)象：低保邊緣家庭成員,、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口,。
（二）關(guān)于醫(yī)療救助對(duì)象的認(rèn)定部門。特困人員,、低保對(duì)象,、城鄉(xiāng)孤兒、事實(shí)無人撫養(yǎng)兒童,、低保邊緣家庭成員由民政部門認(rèn)定,；返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認(rèn)定；在鄉(xiāng)重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1-6級(jí)殘疾軍人）由退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定,；城鄉(xiāng)重度（一,、二級(jí)）殘疾人員由殘聯(lián)認(rèn)定；因病致貧重病患者由民政部門會(huì)同有關(guān)部門認(rèn)定,。
? ? ?（三）關(guān)于醫(yī)療救助對(duì)象的資助參保標(biāo)準(zhǔn),。全面落實(shí)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，對(duì)個(gè)人繳費(fèi)確有困難的群眾給予分類資助,。
（四）關(guān)于醫(yī)療救助對(duì)象綜合待遇保障
1.基本醫(yī)保,。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，實(shí)施公平普惠的基本醫(yī)保政策,，按照全市參保人員統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)享受基本醫(yī)保待遇,。
2.大病保險(xiǎn)。鞏固大病保險(xiǎn)保障水平,，增強(qiáng)大病保險(xiǎn)減負(fù)功能,，對(duì)特困人員,、低保對(duì)象和返貧致貧人口大病保險(xiǎn)起付線降低50%，報(bào)銷比例提高5個(gè)百分點(diǎn),，不設(shè)封頂線,。
3.醫(yī)療救助
一是門診救助。對(duì)第一類對(duì)象和低保對(duì)象中80歲以上老年人,、低保對(duì)象中需院外維持治療的重殘重病人員,，其普通疾病限額門診救助標(biāo)準(zhǔn)為每人每年400元，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后,，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付門診費(fèi)用,，在救助限額內(nèi)給予全額救助。
對(duì)第二類對(duì)象中除上述第一條之外的人員和第四類對(duì)象其普通疾病門診限額為每人每年300元,，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷后，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付門診費(fèi)用,，在救助限額內(nèi)按照60%的比例救助,。
二是住院救助。救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通疾病住院,、重特大疾病住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)報(bào)銷后,，屬于醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的自付費(fèi)用實(shí)行分類救助。
三是大額救助,。救助對(duì)象患重特大疾病以外的其他疾病,，在二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性住院發(fā)生醫(yī)保政策范圍內(nèi)費(fèi)用超過3萬元的，經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)報(bào)銷后的政策范圍內(nèi)費(fèi)用,，按相應(yīng)對(duì)象的重特大疾病住院救助比例給予救助。
四是傾斜救助,。對(duì)規(guī)范轉(zhuǎn)診且在市內(nèi)就醫(yī)的就診對(duì)象,，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)仍然較重的，由救助對(duì)象認(rèn)定部門按照相關(guān)政策給予臨時(shí)救助,。
五是救助限額,。普通疾病住院，年度救助限額為6000元,；重特大疾病門診和住院,，共用年度救助限額，年度救助限額為10萬元,；大額救助,，年度救助限額為6萬元。
（五）關(guān)于醫(yī)療救助重特大疾病病種,。醫(yī)療救助重特大疾病病種有肺癌,、食道癌,、胃癌、結(jié)腸癌,、直腸癌,、乳腺癌、宮頸癌,、嚴(yán)重多器官衰竭（心,、肝、肺,、腦,、腎）、再生障礙性貧血,、終末期腎?。蚨景Y）、耐多藥肺結(jié)核,、艾滋病機(jī)會(huì)性感染,、重性精神病、血友病,、肝腎移植前透析和手術(shù)后抗排異治療,、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞,、腦梗死,、重癥甲型H1N1、1型糖尿病,、甲亢,、唇腭裂、地中海貧血,、白血病,、精神分裂癥、躁狂癥,、焦慮癥等26個(gè)病種,。
（六）關(guān)于建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機(jī)制
一是發(fā)揮民政、醫(yī)保,、鄉(xiāng)村振興等部門信息監(jiān)測平臺(tái)作用,，做好因病致貧返貧預(yù)警風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測，重點(diǎn)監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的特困人員,、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口,，做到及時(shí)預(yù)警,。同時(shí),，加強(qiáng)民政、衛(wèi)生健康,、醫(yī)保,、鄉(xiāng)村振興等部門間信息共享和核查比對(duì)，協(xié)同做好風(fēng)險(xiǎn)研判和處置,。
二是完善依申請救助機(jī)制,，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強(qiáng)救助時(shí)效性,。已認(rèn)定為特困人員,、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員,、因病致貧重病患者和納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口直接獲得醫(yī)療救助,。縣政府規(guī)定的其他特殊困難人員,，由有關(guān)部門按職責(zé)做好申請受理,、對(duì)象認(rèn)定、分辦轉(zhuǎn)辦,、信息共享及結(jié)果反饋等工作,，對(duì)符合條件的按規(guī)定給予醫(yī)療救助,。
（七）關(guān)于優(yōu)化經(jīng)辦管理服務(wù)水平,。一是簡化申請、審核,、救助資金給付流程,，身份明確的救助對(duì)象，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)實(shí)行基本醫(yī)保,、大病保險(xiǎn),、醫(yī)療救助“一站式”即時(shí)結(jié)算，未獲得“一站式”即時(shí)結(jié)算的,，到縣醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)窗口申請獲得救助,。二是經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、低保對(duì)象,、風(fēng)險(xiǎn)未消除的監(jiān)測對(duì)象和有關(guān)部門認(rèn)定的返貧致貧人口在縣域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院,，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金,。
原文：墊江縣醫(yī)療保障局關(guān)于征求《墊江縣健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施細(xì)則(征求意見稿)》意見的通知
